季節性インフルエンザワクチン予診票(PDF)

季節性インフルエンザワクチンの予診票と事前注意事項をPDFにしております。

ご家庭で、お手数ですがプリントアウトをしてください。

プリントアウトができない環境の方は、院内に予診票をご用意しております。

お気軽にお申し出ください。

予約当日には、ご記入済みの予診票と、お子様の母子手帳を忘れずにお持ちください。

お約束時間の10分前にはご来院くださるようお願いします。

卵アレルギーで完全除去指示が出ている方、卵未摂取の方は、予約時にお申し出ください。

該当する方は、事前処置があるため、受付終了時間が異なります。

上池袋こどもインフルエンザ予診票こちらをクリックするとPDFがある画面になります。

※PDFは画面下方にてモバイルではなくデスクトップにして設定して、ご参照ください。

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