自費料金ご案内

各種書類自費料金

平成28年4月1日現在

入園前健康診断書:5400円(税込):視力検査・聴力等の特殊検査・座高計測(現在は一般的計測検査から外されました)はできません。事前確認必要。

各種診断書:3240円(税込)

治癒証明書:500円(税込):当院は豊島区医師会会員ですので、北区における無料対象ではありません。

内服・外用指示書:540円(税込)

その他文書(書式指定用紙持参時のみ):1080円(税込)⇒アレルギー指示書は当院フォローのみ発行します。

英文診断書:6480円(税込)⇒1W前に申込必要→予防接種歴記録作成については保健所等にご相談ください。

自費予防接種料金(任意接種の際に窓口負担分)

ロタテック:10800円(税込)⇒平成30年4月1日生まれ以降の豊島区助成利用の際は窓口負担は6800円(税込)となります

ロタリックス:16200円(税込)⇒常時在庫なし:事前申込制→平成30年4月1日生まれ以降の豊島区助成利用の際は窓口負担は10200円(税込み)となります

2018年インフルエンザワクチン料金

6ヶ月以上3歳未満→税込み3000円

3歳以上中学生まで→税込み3500円

高校生以上大人(当院通院中のお子様の保護者様に限る)→税込み4000円

A型肝炎ワクチン(エイムゲン):10800円(税込)⇒在庫なし。1W前に予約必要。

水痘(みずぼうそう)ワクチン:8640円(税込)

おたふくワクチン:5400円(税込)⇒豊島区助成対象者以外

B型肝炎ワクチン(10歳未満):4320円(税込)

B型肝炎ワクチン(10歳以上倍量投与):5400円(税込)

4種混合ワクチン(クアトロバック):14040円(税込)

ヒブワクチン(アクトヒブ):8640円(税込)

肺炎球菌ワクチン(プレベナー13):10800円(税込)

日本脳炎ワクチン:5400円(税込)

MR(麻しん・風疹)ワクチン:9720円(税込)

ガーダシル(子宮頸がんワクチン):17280円(税込)

各種自費検査費用

RSV迅速検査(1歳以上は保険適応外):3240円(税込)

ノロウイルス迅速検査(3歳以上は保険適応外):3240円(税込)

血液型検査(ABO/Rh検査証明書発行):2160円(税込)⇒1歳児以上で実施

希望によるアレルギーCAPRAST検査(3項目):10800円(税込)⇒保険診療に該当しないと判断されるケースは自費負担

 

 

 

ページ上部に戻る