自費料金ご案内

各種書類自費料金

平成28年4月1日現在 ※ピンク字は令和1年10月1日より消費税増税に伴う料金改定です

入園前健康診断書:5400円(税込)5500円 (税込):視力検査・聴力等の特殊検査・座高計測(現在は一般的計測検査から外されました)はできません。事前確認必要。

各種診断書:3240円(税込)3300円(税込)

治癒証明書:500円(税込)500円(税込据え置き):当院は豊島区医師会会員ですので、北区における無料対象ではありません。

内服・外用指示書:540円(税込)550円(税込)

その他文書(書式指定用紙持参時のみ):1080円(税込)1100円(税込)⇒アレルギー指示書は当院フォローのみ発行します。

英文診断書:6480円(税込)6600円(税込)⇒1W~2W前に申込:当院かかりつけ中のみ→予防接種歴記録作成については保健所等にご相談ください。

自費予防接種料金(任意接種の際に窓口負担分)

ロタテック:10800円(税込)豊島区助成利用の際は窓口負担は6800円(税込)となります

ロタリックス:16200円(税込)⇒常時在庫なし:事前申込制 豊島区助成利用の際は窓口負担は10200円(税込)となります

※令和1年10月1日より消費税は10%にあがるため料金も以下変わります。ご注意ください。

ロタリックス:16500円(税込)✕2回接種⇒1回助成金額6000円✕2回接種⇒差額負担額10500円(税込み)✕2回接種

ロタテック:11000円(税込)✕3回接種⇒1回助成金額4000円✕3回接種⇒差額負担額7000円(税込)✕3回接種

A型肝炎ワクチン(エイムゲン):10800円(税込)11000円(税込)⇒在庫なし。1W前に予約必要。

水痘(みずぼうそう)ワクチン:8640円(税込)8800円(税込)

おたふくワクチン:5400円(税込)5500円(税込)⇒豊島区の方は1回は助成対象があります

B型肝炎ワクチン(10歳未満):4320円(税込)4400円(税込)

B型肝炎ワクチン(10歳以上倍量投与):5400円(税込)5500円(税込)

4種混合ワクチン(クアトロバック):14040円(税込)14300円(税込)

ヒブワクチン(アクトヒブ):8640円(税込)8800円(税込)

肺炎球菌ワクチン(プレベナー13):10800円(税込)11000円(税込)

日本脳炎ワクチン:5400円(税込)5500円(税込)

MR(麻しん・風疹)ワクチン:9720円(税込)9900円(税込)

ガーダシル(子宮頸がんワクチン):17280円(税込)17600円(税込)

単独不活化ポリオワクチン:10800円(税込)11000円(税込)

※上記ワクチン価格は製造元の値上げ等に伴い変動することがございます。ご予約時に再度ご確認ください。

※季節性インフルエンザワクチンは毎年の状況で価格設定が異なりますので、ご了承ください。

各種自費検査等費用

血液型検査(ABO/Rh検査証明書発行):2160円(税込)3000円(税込)採血管値上げに伴い値上げしました⇒1歳児以上で実施

抗インフルエンザ​薬予防投与(対象制限あり):処方箋発行料 2200円(税込) および 自費診療相談料(10分間)2750円(税込)合計4950円(税込)この他に薬局にて薬剤料が別途かかります。

保険診療適応外となる面談・相談料(10分間まで)3300円(税込) 生命保険関係者、契約外の保育園関係者との面談が含まれます。

※但し保護者の了解確認がないときは、保守義務により、第三者とは、一切面談および電話相談もいたしません。

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