当院はじめての方へ:初診アンケート(PDF)

当院はじめての方へ

初診時受付の際に、皆様にお書きいただいているアンケートをPDFにしてUPしました。

ご自宅でゆっくりとご記入してからお持ち頂けると、待ち時間短縮になります。

お手数ですが、ご自宅でプリントアウトして頂き、ご記入の上、ご来院時に受付窓口で保険証・医療証と共にご提出をお願いします。

尚、アレルギー専門外来がはじめての当院ご来院の方は、初診アンケートとアレルギー外来アンケートの2枚のご記入が事前に必要です。

また、小さいお子様に関しては、可能な限り、母子手帳やお薬手帳もご持参頂けると助かります。

初診アンケートPDFへ移動こちらをクリックするとPDFがダウンロードできる画面に移動いたします。

※PDFは画面最下段にてPCバージョンにしてご参照ください。

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